菩萨畏因,众生畏果——印光法师

总包人在工程项目管理过程中经常会遇到一些麻烦的破事，搞得大家都很被动，动不动就被追究责任。

追责当然无可厚非，但我们是不是应该“深度思考”，从项目管理的角度挖掘产生问题的“深层次”原因，发现项目管理方面存在的漏洞，然后提出可以“复制”的改进措施呢？衡臣认为后者更加重要！

下面衡臣举几个亲身经历的案例进行说明（案例含详细分析，请耐心阅读）：

（一）

案例一：质量剖析会

九十年代初，某发电厂发生了一起CT（电流互感器）电缆烧损发电机停机的严重事故，经过事故调查，CT的电缆选小了，违反了当时国家电力主管部门颁布的反事故措施文件要求：电流互感器二次回路电缆导线截面不得小于4mm2。

设计院当然要进行追责，召开了质量剖析会，衡臣参加了这次会议：

参加会议的大多数人员都认为本次设计错误导致事故的原因是设计人员“责任心不强”，但衡臣却仗义执言提出不同看法：

（1）第一：国家电力主管部门颁布的反事故措施文件是有要求，但组织有没有将该文件发给这位设计人员？如有，请拿出“分发记录”；

（2）第二：质量管理体系文件要求专业负责人编制《卷册设计任务书》，请问《卷册设计任务书》中有没有明确规定本卷册要遵循哪些设计标准？有没有具体提出“反事故措施文件”的名称和版本号？（直到现在，许多设计院的卷册任务书还是流于形式，卷册任务书只会说明“应遵守国家和行业相关标准规范”，但却不会具体列表说明本卷册应该遵循哪些标准规范）；

（3）第三：设计文件提交出版前要经过“校对人”校对、“审核人”审核、“主设人”批准、相关专业“会签”，这些质量控制环节为何都没有发现错误，这些人都“责任心不强”吗？为什么我们不可以运用组织的力量编制典型设计卷册的校、审、批、专业会签要点并形成表单？

提出“设计人责任心不强”的人们当时就“哑口无言”，衡臣进一步提出自己的观点：“责任心不强”属于“非系统性”因素，而非系统性因素是很难克服的；而管理上存在的问题属于“系统性”因素，是可以找到办法实现组织改进的！

最后的追责结果不方便透露，但会议主持人认为衡臣从管理的角度对造成事故的原因进行剖析值得肯定。

（二）

案例二：专用工具事件

某电厂项目整套启动试运行期间，因发现某个设备存在问题，需要打开进行检查维修，但施工单位就是找不到打开该设备的专用工具。因为这个事情折腾了大半天，最后还是没有找到。只能赶紧让厂家空运过来。第二天专用工具送过来后，却又发现没有人会使用！真是欲哭无泪。。。

等到厂家指导人员到达现场，已经是第三天了。工业建设项目的工程人都知道，试运行属于关键路径，任何延误都影响投产时间，如果因此导致合同工期延误，承包商将面临业主的工期索赔（呵呵，国际项目往往工期索赔标准是每天20万美元啊！）。

一般情况下，尽管处理过程不顺利的有点让人无言以对，但毕竟问题还是解决了，很多人也就抱着“事情过去了”的态度。都如果建立“深度思考”的理念就不一样了，起码可以从管理的角度反思下列方面存在管理漏洞：

（1）是否需要进一步完善专用工具的存储、借用和返库的管理要求？

（2）供货商现场技术交底和培训是否应该包括专用工具的使用？

（三）

案例三：变频器开关箱事故

事故简介

在分部试运阶段，变频器箱电缆与变频器C相接头处电缆发热熔断，经更换电缆后恢复正常；但当进入分系统试运时，该变频器箱的电缆再次发生烧毁事故，这次熔断的是B、C两相，并且侧面箱体还烧毁了一个洞。

第二次事故发生时，衡臣正好在项目现场蹲点，因此，有意识引导项目部运用“深度思考”思维和“管理反思”的方式对该事故进行了剖析：

首先对事故生产的原因进行检查分析，分析表明事故的发生主要是由以下方面造成的：

1)电缆截面不够：实际使用的电缆未考虑变频器箱内高温环境对电缆载流量的影响，使用的电缆截面太小；

2)开关箱通风效果不佳：开关箱通风的进风口和抽风机都布置在开关箱面板中间位置，形成通风短路，并且通风机也可能选型不当，导致开关箱在分系统试运负荷增加时箱体内部无法有效降温，这也是C相率先烧毁的原因（如果是侧面进风、顶部抽风冷却效果应该会好很多）；

3)箱体侧板离C相距离太近导致侧面箱体烧了一个洞；

4)没有测量变频器箱体内部温度的测量仪表，设计院也没有设计超温报警和跳闸功能；

5)变频器开关箱布置在水泵房车间内，未布置在具有空调的房间。

再进行深层次详细检查分析：

1)经检查设计院图纸和供货商图纸，从设计院图纸看电缆是直接从水泵电动机接到变频器，而供货商图纸设计院电缆是先接到变频器开关箱的接线母排，再由制造商在工厂用电缆从母排接到变频器的接线端子，并且检查供货商图纸发现：图纸中未表示开关箱内部接线电缆的型号；

2)采用变频器的V电动机，出现事故的水泵容量高达kW，而大多数工业建设项目这种容量的电动机通常采用更高电压等级（6.6kV或10kV）。

3)综合分析，供货商出现上述问题主要是因为V电压等级的变频器用户非常少，这种变频器开关箱属于非标产品，所以导致：

l电缆按经验考虑（图纸没标明型号即是证明）

l箱体套用低容量常规变频器的最大箱体（侧板烧了一个洞就是证明）

l没有进行必要的工厂型式试验（箱体内部温度过高就是证明）

4)设计院的6.6kV变频器开关柜都布置在有空调的房间内，估计设计院是按常规开关箱考虑就地布置（布置在车间内就是证明）

问题产生的深层次原因找到了，但如何避免以后再次发生同类事故呢？这就需要项目部的核心团队“从管理的角度”去思考问题！

第三步再从管理的角度进行反思，提出以下管理改进措施：

1)采购策划：将非标产品梳理出来，进行风险分析并提出风险管控措施；

2)招标：对于非标产品，在招标文件和合同技术供货商中应明确要求供货商进行型式试验并明确型式试验方面的要求；

3)设计：依据风险分析对设计人员进行技术交底，设计方案落地管控措施；

4)开箱检验：

l检查是否按合同规定提供型式试验报告

l安排专业工程师对供货商试验报告和图纸进行“验证”，检查是否满足合同技术要求

5)缺陷管理：对所有调试期间发生的任何质量缺陷都组织编制缺陷分析报告、填写缺陷处理单并要求相关方进行认定。

第三步才是实现组织改进的关键。建立了“深度思考”的理念，项目部就会追根溯源,挖出问题产生的深层次原因,然后再反省在项目管理方面存在的不足,研究管控措施,最终“举一反三”提出可以复制的管理改进要求。

项目部将整个过程进行总结，填写《质量反馈卡》，企业项目管控部门提炼项目部的经验教训，研究可以“复制”的管理改进措施并将其纳入项目管理体系文件，实现项目管理体系文件的持续改进。

广东院编制的《总承包项目管理手册》中的大部分内容都是基于以往实践的经验教训，深度思考所形成的可以复制的思维和方法，具有很强的指导性。

不幸的是，许多企业的考核制度限制了这种思维的发挥，许多设计院对设计变更的数量进行考核使得设计人员不愿意出设计变更，迫不得已出的变更，变更原因也往往规避责任在“变更原因”栏填写“其他原因”。

而组织的不作为则更加可怕，君不见有多少企业的《质量反馈卡》束之高阁、长期蒙尘而无法发挥任何作用……如果哪位企业负责人认可衡臣的观点，不妨安排人将库房中的《质量反馈卡》拿出来晒晒太阳，呵呵！

要想从项目实践中对经验教训进行提炼形成可以复制的管控措施并将其纳入项目管理体系文件中，实现组织层面的PDCA循环，首先必须要求总承包项目管理核心团队成员建立“深度思考”的理念，既要总结最佳实践经验，也应组织对出现问题的质量反馈进行处理，从教训中提炼出可以复制的管理改进措施。

最后再谈一谈，衡臣对碧桂园近期连续发生多次安全事故的看法：

6月24日，碧桂园上海某项目发生6层屋面浇筑作业时模架坍塌事故；7月16日，安徽六安碧桂园项目在强降雨和7级大风恶劣气候条件下发生围墙和活动板房坍塌事故。责任追究当然少不了，衡臣对处理结果并不特别关心，我更关心的是如何采取有效的管理措施避免同类事故发生？！

在这里衡臣讲一个项目遇到“百年一遇”暴风雪但脚手架与活动板房安然无恙的故事：

7年元宵节，衡臣负责的大连红沿河核电站施工电源总承包项目遇到百年一遇的暴风雪，暴风雪前没有任何预报，先是下小雨，然后快速降温，跟着就是暴风雪，最高风速达到每秒52m，可以说是无任何预报情况的突然来袭。

但红沿河核电站施工电源总承包项目变电站的脚手架巍然不动，项目部活动板房成为留守值班人员的安全避难所（强风和结冰导致留守人员无法撤退，人如果在外部被风吹倒无法爬起）。我们的项目为什么能够做到这点呢？

首先，项目策划和准备阶段就进行了充分的调研，不仅分析了历史气象资料，而且还走访了当地居民，拜访有项目所在地施工经验的施工单位进行取经。项目部当然对项目现场的气候风险有充分的认识啊！

对风险有认识加上对安全风险有“敬畏感”，项目部当然会研究风险控制措施了，对于脚手架，项目部提出并实施了以下风险控制措施：

1)脚手架搭设风险控制措施，包括但不限于：

a)总承包商向施工单位提交气象典型数据作为设计输入；施工单位必须随方案提交计算书；总承包项目部土建工程师必须对计算书进行复核计算。

b)总承包项目部HSE经理再根据多年安全管理经验在基于批准的计算书基础上提出进一步加固措施；

c)脚手架基础地基夯实并浇灌混凝土找平。

2)脚手架运行风险控制措施，包括但不限于：

a)脚手架挂牌：脚手架验收牌必须挂在人员上下脚手架入口处，因为验收牌上有承重和上架人数的控制要求；

b)脚手架状态检查：

c)节假日前后必须安排检查

d)恶劣天气前后必须进行检查。

3)脚手架拆除风险管控措施

从风险程度看，某些情况向脚手架拆除风险比搭建风险还大，江西省丰城冷却塔坍塌事故就是一个典型案例。因此脚手架拆除风险管控措施主要包括但不限于：

a)建立脚手架拆除条件的“红线”，不满足拆除条件绝对不允许拆除；

b)达到一定规模的脚手架拆除必须编制专项拆除方案并实现旁站管理；

c)拆除人员上架人员必须有架子工证书。

同样，现场项目部活动板房也必须要有设计图纸、也必须有计算书，也必须有复核计算，也必须要根据气候风险采取加固措施，也必须履行施工过程监督和验收。

上述这些措施衡臣不知道碧桂园有没有，如果有了，最起码发生上述安全事故的概率会小许多吧！

衡臣原单位广东院将最佳实践纳入项目管理体系完善和能力建设，例如：

1)为项目策划阶段的项目实施条件调研编制的指导书；

2)就脚手架计算书复核、脚手架拆除红线等风险控制措施落实到项目管理体系文件中，形成强制性要求。

上图是现场文明施工，小项目一样整理得井井有条，您看回填土储存都工工整整。

下图是遭受“百年一遇”暴风雪后的项目现场，塔吊在暴风雪突然袭击中因覆冰（达到10多公分）而折断，但脚手架巍然不动，连近景中的标牌也安然无恙！（项目部也安然无恙，但在标牌后方看不到，前方的临建是材料仓库，也仅仅是顶部掀开，围栏板？早就给吹到几百米外了。。。。）

搞好安全就一定会增加成本、影响进度吗？

大道理咱们不讲，就以红沿河项目为例，深入调研、复核计算书和采取一些加固措施能花几个钱？只有不会赚钱的人才会拼命省钱！

红沿河项目进行了大量的深化设计和优化，赚了不少钱（呵呵，当然是固定总价）；通常有效的管理，会把钱花到关键的环节上。

降低成本就一定要牺牲质量吗？红沿河项目被业主公司主管项目的副总经理誉为“工作30多年最好的变电站”，实际上是某些方面的精细化管理产生的效果让他特别满意。

配电间的电缆沟的观感往往不让人满意，衡臣采取了以下精细化管理措施：

1)电缆沟盖板采用角钢焊接成框架并将钢筋焊接好送去镀锌；

2)像自家装修那样画详细的布置图，购买统一色泽的地板砖，电缆沟盖板预制时将地板砖预制上去；

3)先做直线标准尺寸的电缆沟盖板，转弯处电缆沟盖板等待直线段盖板就位现场量尺寸，然后按尺寸定做。

这样精细化管理的效果能差吗？呵呵，当然不会！

红沿河核电站施工电源总承包项目是衡臣从设计总工程师转型工程总承包项目经理后的第一个项目，项目获得以下荣誉：

1)获得国家级总承包项目管理铜钥匙奖；

2)获得总工会和安全监督总局联合颁布的“安康杯”优胜班组奖。

项目部所有核心团队成员但获得年度先进工作者（但衡臣不是，呵呵……），衡臣为项目部兄弟姐妹们自豪！

文章到这里就要结束了，这里卖个关子！细心的朋友一定看到中间有一张“脚手架坍塌事故”的照片，但千万不要以为是那场暴风雪导致的，这张照片发生的时间是6年12月15日。

读者们会更加郁闷了，都发生脚手架坍塌事故了，还能够获得“安康杯”？还能够获得总承包奖？！

但红沿河项目就获得了，欢迎大家投诉。实际上在报奖材料里没有丝毫隐瞒，关键是衡臣成功的将这次安全事故定义为“不可抗力”，并获得业主批准……

欲知衡臣如何能够成功将安全事故成功定义为“不可抗力”，请
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